健康图书馆——谁需要冠状动脉支架？应该怎么询问你的医生？

谢谢你，诺拉。感谢加入我们。在接下来的半个小时，我会做的是尝试谈谈关于我们现在正在做的一些工作，特别是在关于冠状动脉支架，也就是那些开槽管或金属管，被放置在冠状动脉处的这些脉管是将血液带入人的心脏，当它们被阻塞之后我们希望能打通它们，通过改善血液流动来缓解症状，让人们活得更长，我想先说下，我没有任何财务关系与接下来谈话所涉及的设备或公司。

首先，稍微说下背景知识，冠状动脉疾病比较常见，你很可能读到过了解过，或者有亲友身患这类疾病。在美国它是导致死亡的最常见原因，每年大约导致80万例死亡，7百万成年人在美国有冠状动脉疾病的症状，每年在卫生保健系统上的花费巨大，超过750亿美元。我们现在所讲的就是这些动脉。血管给心脏肌肉提供血液让其可以有力地跳动，正如你们看到的，在这个动画中有两个主要的冠状动脉，这是左冠状动脉，在这里，然后在这里的是右冠状动脉。左冠状动脉分为了两个主要分支，左回旋和左前降，你会经常听见大概有三条脉管或者三个冠状动脉，人们通常所指的就是左边的这两个主要分支。然后再是右冠状动脉，当你听见三倍旁路手术或者四倍这样的术语，它是指有人的三条或者四条脉管或者血管分支变狭小了，要通过外科手术放置其他截取的动脉绕过这三条或者四条变狭小的血管，这是传统的方法治疗冠状动脉狭，直到最近的20或25年，当冠状动脉成形术和支架植入术面世。

接下来我们将谈谈这个，那么冠状动脉疾病的影响是什么呢?它可以导致供血不足给心脏肌肉，并且这是个很严重的问题，当人们正在运用自己的能力时，就像现在我们看到的这个人，当天气很冷时血管就会收缩，当你正搬运很沉的东西，正好在吃完一顿饭大量血流正流动到身体的其他部位，例如你的肠子，那些典型症状例如绞痛，那是胸闷，压力症候群。有时辐射至手臂，气短发生在当心脏没有足够的血流，由于阻塞产生或动脉变狭小。

我们有多种方法去诊断冠状动脉疾病，传统的方法是做平板运动试验，你的医生会让你一边走在跑步机上，一边监测你的心电图或做心电图。我们正在寻求的不仅仅是改变在心电图上，这意味着不仅心脏正得到适当的血流量，还包括其他症状，血压反应、心率反应、病患运动的能力，所有的这些现在有更新奇的方法可用，也可能是更准确的方法。进行非侵入性的诊断冠状动脉疾病有种技术被称为核灌注扫描或者铊扫描。你或许已经读到过或者听过，这个指的是观察通过运动心脏对任一压力的反应，或者也可以通过药物暂时对心脏施压。我们正在做的是注入放射性核素或者材料，以此在休息时可以通过核扫描器观察，我们可以看到心脏被灌注了多少。这是心腔的横截面，然后看它在受压的时候这里显示的，你可以看到这些区域是没有明显变亮的，那些没有受到核辐射的区域，由于这里有一个阻碍在动脉处，该动脉正提供血液给那片肌肉，因此那是另一种方法我们能诊断冠状动脉疾病。

权威的方法一般是心导管化验所，在那里我们进行冠状动脉造影术，这是我们使用X射线的房间，我们直接注入无线电造影剂材料进动脉，然后拍下X射线图片，我们的方法是病人来到导管室，给予一些镇静，但是通常在过程中会慢慢清醒，我们冻结或麻痹一个区域，通常是在腹股沟处，有时在手腕，然后将一只小针插入动脉，通过这只针我们可以运行一条细线，移除这只针然后通过这根细线，运用一个小管子或者护套，我们可以暂时留在动脉里，然后通过这个管子，我们可以运用一个更长更薄的管子，我们称其为导管，这张图片就是操作在体内，主要动脉里的动脉导管被称为大动脉，大动脉是冠状动脉经过的地方。我们在这里运用导管，这是将其领进右冠状动脉，然后我们可以注入染料并拍下X光照片，正如你们在这里看到的，在左边的动画是右冠状动脉，右边的是X光照片，在这个照片里该动脉是正常的，你们看到对比剂流通正常。但是在病患那儿确实是狭小的。我们现在有能力扩开这些脉管，不管是使用这里展示的气球，也就是球囊血管形成术，或者是通过放置一个支架，就像左边我们做的那样。你们看到的一个十分紧紧的狭小的动脉，在放置一个支架后，它看上去就好很多了。

现在有了很多争论，不仅在医学文献方面还在外界媒体，关于在各种情况下支架的角色问题，特别是其中的一个已经被拿来与治疗病患的标准方法的比较。当患有多个狭小产生在动脉情况时，冠状动脉移植手术是在针对患有多个狭小情况下我们会采用，因为我们认为它更持久或者耐用，如果左冠状动脉的主要分支左主动脉变狭小，我们通常采用这个例子的方法，因为这是非常重要的脉管，如果支架出了什么问题，你不会有很多的保护措施。然而对于多样的血管，如果一个移植物出了问题，你仍然还有另一个接着来帮助你。

争论的另一个范围是关于支架已经被置于病者体内而该病患才来时，要么伴着胸腔不适是一个常态，要么确实有心脏病发作。对于心脏病发作的患者这里确实有相当清晰的数据，放置支架可以帮助延长寿命，改善结果。这里展示的图表是一个概要，是关于一些随机研究用来对比选用支架或需要药物治疗的脉管修复，所谓的血块克星或者血栓溶解药，可以分解导致心脏病的凝块。

接下来你们将看到一组随意被排列的支架，显示在这些白色条柱里的是有较低的死亡率、较低的心脏病复发率、较低的胸痛频率和总体较低的死亡中风和心脏病发作的频率，因此这是个区域，就是支架被较清晰的验证是有用的，并且这是没有太多争议的。有一个区域里任有相当大的争议，并且这个区域大部分置于人体内的支架，这些人身体状况比较稳定，来询问他们的医师并抱怨自己胸痛，要么进行一个压力测试，要么可能直接进插管实验室，然后发现患有血管狭小症状或者不止一处狭小，跟着就接受支架安置。

这是一篇纽约时报上的文章，很多人也许认为它不错。几年前，在经过大型研究后它被发表出来，这个研究结果显示治疗像那样的病患时用药物是同样有益的，并且在很多案例里支架被过度使用了，这些或许是事实，但是在这个试验里有一些问题存在于所有的报道中，被叫做勇气测试。我会简要过一遍这些问题，基本上，这是一个比较，放置支架于有冠状动脉狭小症状的人体内与采用药物治疗。它包括了超过2千位患者，他们都随机的分配到一种治疗方法或者另一种，然后再之后接近5年的时间进行跟踪了解，这里是没有明显区别的。病人死亡的可能性，遭受心脏病发或者是中风两者之间，因此有了这个结论，也就是作者们认为药物治疗是同样有益。对此的一项警告是，早之前至少一年或三年，在招收研究对象时被分配的患者要被置入支架的那部分确实是较之前感觉更良好的，他们胸痛得更少比那些被分配去接受药物治疗的人。这里的一些限制因素应该加以强调，超过3万5千位患者参与筛选加入这项研究，但是只有2200位被纳入，因此得出一种看法那就是这是一次精心挑选出来的人群，也许不会广泛适用于所有类型的来到诊所或导管室的病患，并且许多高风险但稳定的病人是没有加入的，因为医师的偏好或者是病患自己的选择，很重要的一点就是一个决定，关于是否放置支架是完全基于血管造影术和每一费侵入性测试结果。

尽管我刚才说道血管造影术是我们的黄金标准用来诊断冠状动脉疾病，而它是有着一些限制因素的，我们一直以来做的一些研究突出了一些限制因素去表明确实有这样的方法。我们认为可以更好的诊断出病患是否需要支架，因此在接下来要谈的部分里我只会提一下这些技术中的少许几个，超越了血管造影术，看到血管内部并且看清到底发生了什么，来帮我们更好的决定是否这个病患需要支架。其中一个方法的设计和许多初步研究，都被研究或完成在斯坦福这里，由部分学者像保罗约克和彼得菲茨杰拉德很多年前做的血管内超声，这是一个导管或者说是软管顶端附近的一个超声波探头，可以让人利用声波看到动脉内部，并且大致了解脉管的大小、积聚的血小板数量、血小板类型，位于在脉管里的，这个卡通，在右边的这个，向你们展示出你可以照下这些照片，并进行测量，然后你会得到更多的信息，关于脉管变得多狭小，一段脉管在血管造影术上可以多少次表现正常，但当你放入超声波，你会看到很多种疾病在那里，有种做法同样有用，就是放置支架后去决定这个支架在扩展时是否在正确的位置，支架末尾处是否有任何撕裂，或任何其他的并发症需要被解决的。有一种更新的技术被称为光学相干断层扫描或者简称为OCT，它是一种基于金属线的方法观察动脉，它类似于超声波，但不是用声波，它用的是光波去观察脉管并且由于它有很高的分辨率，大概好十倍比起血管内超声，因此这是另一个设计出的方法，目前我们正在斯坦福测试的东西。实际上，它也许能让我们得到关于血小板的组织，也就是细胞的类型，这些造成了你正看到的狭小的类型。这点也许可以让我们更好的确定病人，因血小板破裂而处于高危险的病人，那是导致心脏病发作的常因或者是导致心肌梗死。通过得到这些如此细节的信息，我们也许能够更好的在病发前治疗病患，这还是非常具有研究性。

最后一种技术，我想用剩下的时间谈谈的是看看这个被称为冠状动脉生理或者冠状血流施压在冠状动脉上。这是非常重要的，因为在血管造影照片上你可能看见狭小的脉管，比如说小50%左右，在一个病患那里可能会产生很大的影响，血流到达肌肉要通过动脉支持，但对另一个病患来讲50%的狭小或许完全不会影响到动脉，足够的血液任然能到达血管。造影照片是不能够区别这两种案例的，而这个方法叫做冠状动脉压线指的是一根线顶端附近有微型压力传感器，我们可以将这种线放置在血管里狭小处往前的地方，然后我们可以测量出那里血流的压力，并对比血管开端处的压力，对于正常的动脉，这两个压力值是一样的，但你可以想像就像被堵塞的管子、被锈或者其他污物堵住，你会在另一端得到一个较低的压力值，对于冠状动脉也一样。我们可以演示一下，这条紫色的线是狭小处前面压力值，这条红线是代表的压力值是脉管开端的压力，你们看到血压有很大的差别，远端压力与近端压力的比例被称为血流储备分数，它如果是正常的话，有90%至100%应该到达的血液能成功到达那里，频率跟随反应值应该为0.95或者1.0。当有明显的狭小处时它会降低至75%左右，达到0.75或者0.70。这就告诉你动脉正被打败，没有足够的血流到达那里。它帮助指导你，因此你认识到这个动脉实际上是需要支架的，然而另一位病人血流正常，或许不需要支架，他或许在没有任何原因下被安置了支架，因此我会向大家展示一位病患的例子。以帮助突显这个是如何有益的，它是如何指导我们去决定是否需要支架。这个男人50岁，他有高血压、高胆固醇，并且受胸痛困扰，这是他在过去的一周里第三次胸痛发作了，这样的事情还在持续，确实是足够恼人的。他决定来急诊科做一个心电图心电图显示正常，但是因为风险因素以及他自己描述的症状，从直觉上来讲他应该被通宵观察然后决定那并不是心脏病，结果也是这样，血液测试显示他的却犯了轻微的心脏病。对于像这样的病人我们一般会选择照一个冠状动脉造影来决定心脏病发作的原因，通过这个知道这位病人到底怎么了。这是他的右冠状动脉你们可能会注意到在这里，在这射入造影剂，它看上去有点模糊，这是某种程度狭小的动脉对比，其他的动脉让我们看是否能冻结它，这里正是我瞄准的地方，我猜你们看可能不到我的指针，然而这个区域就在这儿，这是一个中等的比较温和的狭窄程度，这个是很难确切的分辨出的，当我们看到左冠状动脉时，它并没有很明显的显示什么，但是这里又有一个中等的狭窄处在心脏的中间部位，在这里我会试着冻结那处，因此这就是一种困境，我们看病人时经常面临的，比如在勇气测试中也许被安置两个支架，在这里，而问题是他们真的需要所有的这些支架吗？只要放进一个支架在这里就意味着有可能带来其他并发症或进一步不良反应。

因此让我们回到讨论中来，我们做的就是换下压力线到右冠状动脉，测出这块区域前面一点的压力，这块中等狭窄处前的地方，你们可以对比前端的压力， 你可以看到比值为0.89，意味着该流到的血液有89%到达了那里，那就向我们保证了相当不错的机能，少于75%的时候，我们就要开始担心了，但89%是差不多正常的，因此我们会觉得就让右冠状动脉那样是没问题的，避免不必要的支架。另一方面，当我们放置了那条线在左冠状动脉前降时，这个比值会低很多，0.59意味着只有59%，因此脉管有了极大的随坏，出于这个原因我们会跟着放置支架，然后这位病人的症状会有所缓解并顺利出院了，在接下来的日子里也过得不错，现在这项技术已经受到重视，在一些随机研究和这个研究中，特别被叫做推迟的研究，研究者选了一些病患，他们的案例相似，胸痛且血管造影照片中有中等程度的狭小，这个不是很要紧，但很多人会去放支架，他们随机的安排他们要么去安置支架，就是在红色这里他们称其为执行手臂，要么让他们延迟进行医学治疗，这些病人的频率跟随反应或者血流储备分数高于0.75，你们可以看到这些被延迟的病人有3.3%的几率会死亡，或者在5年里心脏病发作，这个数值无论如何还是比较低相比于安置一个支架，因此这个研究就是再次让医生们明确我们可以依靠这项技术并且可以感到这是安全的，尽管在血管造影照片上你也许看见药物产生了疗效。这个蓝绿色是表示如果频率跟随反应值较低，你应该采取措施。这个研究就是查看病人当所有的都接受医学治疗，没有一个是放置了支架，但其频率跟随反应值被测出是较低的病人会更可能在一年里产生心脏不良反应，因此这又是一个好方法，帮助我们在众多人中区别哪些是很危急的，哪些是较温和的。这个领域现在对人是很有帮助的，特别是对那些有复杂动脉狭小症状的人，如果有人不幸产生了这些典型症状，他们需要一个异常压力测试，若他们得到70或者70%狭小程度在动脉处，就像这样，这样就非常简单了，每个点引至下个点，他们之后通常会感觉良好。

这种情况通常会出现，尽管那个人会有两处或者三处狭小的地方，也许有一处是真的很窄，而其他两个是50%到60%的范围，如此一来我们又面临着困境了，这其中哪一个是非常重要的？我们需要做的是什么？这里是一些老的研究回顾，利用压力金属线帮助指导做决定，并且它似乎显示出可以带来较好的结果比单单盯着看血管造影照片来下决定，但是这些是比较小的非随机的研究，因此我们着手一个前瞻性的较大随机性的研究，叫做FAME，意思是部分低储备与复杂血管造影术的评估，这个研究想法里针对的患者主要是动脉至少有两处狭小超过50%或者更多的狭小程度。操作员的作业过程将会被宣布告知，好了这三个点我认为是很重要的，我打算放置支架患者会被随机分组，他们要么被分去接受血管造影术指导，在那里操作员会接着放置支架根据血管造影照片，要么接受频率跟随反应的指导，在那里操作员使用这种压力金属线，得到血液动力的更丰富信息，或者在穿过狭窄处血压的降低情况，然后在很危急的情况下放置支架。

这是一个多中心的研究，它的一部分作业是在斯坦福，一部分是在欧洲，包括超过1000位病人，这个研究的主要目的是在于调查死亡的几率在心脏病发作，或者需要回到导管室在一年里要重复的过程，我们发现首先，这些被随机安排的病人，或者根据频率跟随反应方法采用压力金属线的人，他们的存活率更好，犯心脏病的机会更少，回到导管室的需要也更少，相比于那些被安排只接受血管造影术指导的病人来说，因此他们得到的是有所改善的结果，付出代价也更低。在这个过程中使用不超过700美元，因为放置了更少的支架在这些病人体内，尽管使用压力金属管需要一些花费，但花费的花费就抵过这个了。同样，对比剂在频率跟随反应这一组里面使用量也少得多，这些或许对有些人来说算不上什么，但是对于那些经历这些过程的人来说却是一件大事，因为对比剂是会损害肾脏的，这样说来就是一件至关重要的问题了，如果有人肾脏功能衰竭，那么我们可以做的就是减低对比剂的量到我们认为是还有用的程度，最终它不会耽误这个过程，其中一个理由或者或者论据关于不要做这个实验，是它会增加更多时间和费用，但这两组都是有相当的时间并且重复的可能性，这是因为它的确增加了一点点时间来衡量这个压力，但是通过不用放置支架是可以节省时间。

总之，我想大家理解的主要一点就是，冠状动脉疾病任然对于发病率和死亡率是很关键的。我们每天都在越来越了解它，对于那些需要冠状动脉支架的病人，帮助打开阻塞的动脉也许会引起症状，但我认为会有更精细的技术，我们正在试图掌握，希望能让越来越多的人通过这个方法得到帮助指导，或者通过我之前谈到的生理学方法，一些人给我提供结构，另一些人提供给我们生物信息，因此频率跟随反应测试或者压力金属管提供生理信息，超声波可以提供给我们组织上的或者结构上的信息，OCT可以告诉我们生物信息，可以看到这些可以帮助更好的治疗我们的病患。谢谢大家，谢谢倾听。我很高兴回答各位的任何问题。

这个问题是，他的一个朋友体内已经有十个支架，但是不清楚所有的这些支架应具体放置在哪里合适，现在是否可能将这十个支架放进冠状动脉？

这确实有点不寻常，但是这些支架是有各种规格的，因此你可以将3至4个支架放进一个动脉里，若你有三条动脉需要，你可以增加到10个支架，而支架这个词其实也是一个通用术语，人们也可以在其他部位的动脉上放置支架，有时候是在通向肾脏的动脉或者大动脉上，又或者是通向手臂大腿的动脉上，那里可能只有几个小支架，不是在心脏部位，而是在其他部位，因此问题就是，硬化斑块是否真的会出现在器官中，而不是在其他部位，并且为什么会这样呢?答案是肯定的，但是对于大多数有硬化斑块的人，比如说他们的冠状动脉，他们确实更有可能在其他动脉中有硬化斑块，无论是颈动脉还是通向腿部的动脉，这之间确实有很大的联系。但是些情况人们只有接受了我们也不太确定这个原因，当然我们认为对于其中的一些人们患上硬化斑块是由于一些身体因素比如高血压、糖尿病、高胆固醇、吸烟，但是肯定除了这些还有更多的原因。我们可以从其他地方得知，因此似乎有其他的问题，例如局部炎症刚好产生于某些脉管中而不是在其他地方，同样，通过脉管分支的血流也可能激化硬化斑块的成型，这可能发生在一些动脉之中，而不是其他部位。

有个真的很有意思的问题，那就是人们多年来一直都在尝试回答为什么在那些被称为内乳动脉或者胸廓内动脉的部位，会产生硬化斑块？

那是用于冠状动脉的脉管中的一条它很稳定保持着对硬化斑块开放的状态。我们还不太清楚为什么会这样，因此我们还有很多需要去研究，是的，确实它可能恰好产生在一点上而不是其他地方，因此家族病历史是一个相当重要的风险因素对于是否会患上冠状动脉疾病。有一点很奇特就是我们看见年轻的人有着这种危急因素，而他们却是平时积极参加了锻炼，也没有任何不好的习惯，然而他们任患有冠状动脉疾病，看上去是因为遗传，一些研究尝试调查那些被称作多形态和其他的类似的东西，这些可以促成这种易患病体质。因此问题就是，再重复一下，伯克利心脏实验室正致力于研究所谓的低密度脂蛋白的大小，或者说是坏胆固醇的大小，小而密的低密度脂蛋白在变大变坏时，密度确实有变小，但是它并未从临床医学的角度来讲很好的区分病人，我们还在找许多其他的不确定因素，但似乎有些实际上正在被积极的调查研究着。

有个问题是，男人和女人有区别吗？在硬化斑块如何产生这一问题上，我们知道性别不同可以有很多区别，特别是那些像患上冠状动脉疾病的时机的区别，女人与男人相比倾向于更晚患上晚10年或者15年，似乎这与荷尔蒙的变动有关，荷尔蒙会起到保护作用，在她们年轻的时候。至于斑块的分布还不太清楚，是否有显著的区别，有个地方是明显不同的，那就是女人和男人患病后的表现形式，看起来女的经常会有像经典术语所说的非典型症状，只是因为男的经过最早期的研究表明，男的一般为典型性表现方式，包括胸口疼痛并扩展至手臂，女的主要表现出气短、心反胃或者其他并不典型的症状症状。因此这是其中一个男女患者很不同的地方。这个问题是关于阻塞性睡眠呼吸暂停综合症，它指的是人特别是在晚上熟睡时，可以变得在有一段时间呼吸暂停，也就是不会照着之前来呼吸，不像他们正常呼吸频率那样。这一综合征最近被认为是对心脏病来说的一个危急因素，可以成为一个很重要的因素在导致心力衰竭问题上，肺动脉高压、肺部高血压，这里确实有关联。看上去针对那个的成功治疗，也是是可以改善这个情况的。这确实是我们开始更加关心的地方，扫描拍摄病患然后试着积极治疗。

饮食在动脉硬化症的形成上起着关键作用。当然关于什么是最好的膳食这一问题还在争论中，但是可以确定的是美国心脏协会建议低脂、低胆固醇膳食，所谓的地中海饮食在各大媒体出现，看上去是有益的饮食，我认为那样饮食显然是重要的，但特别讲到这里，在美国，有一点非常重要，那就是尽量少吃点，多运动，我们若能吃得健康，这当然是很重要的，但同样如果我们能提醒其他人，特别是年轻的一代，要少吃多运动，这才是长久改善问题的方法。

这个问题是，我们可以在其内部放置支架的最小脉管是什么？现在我们的支架最小达到直径2毫米或2.25毫米，那大概就是我们有的最小的型号了，这个问题在于一个支架的使用寿命平均是多长，当然是希望它可以是与病患的寿命一样长，这里有一个风险。首先，一旦支架被置入它是不能被移除的，在那里它是有益的，但是主要的风险就是再次变狭小这种情况可能会在支架内部发生，硬化斑块或者疤痕可以通过支架的支柱发展起来并造成第二次狭窄。在第一年发生这种情况的几率取决于支架的类型，脉管的类型所占因素大概为5%，在选用最新式的支架的情况下，这些所谓的药物涂层支架在随后几年还是会有风险，但是程度比较小也许是每年1%或者2%的频率，因此这是一个相对较正常的几率它可以再次变狭窄，如果发生了，我们可以再次打开它，如果有必要再放进一个支架，但如果你在还在第一年里，实际上或许风险更高，对于在体内其他地方产生了狭小情况或者对于放置支架有意见同样也是一种风险。

这是个极好的问题，是关于是否有心力衰竭的病人其血管并没有狭小的情况呢？心力衰竭与之有关系吗？或者充血性心力衰竭也就是当排血情况并不照着它该有的步伐来有效工作。这是有一系列原因的，最常见原因就是冠状动脉疾病，脉管狭小发展为心脏病，这时肌肉机能死去，因此不能进行有效地排血，但是还有一些其他的原因可以引起心力衰竭，特别是当我们变老后许多人都会有高血压，心脏肌肉自身就会更厚变得病弱，我们可能会患上舒张性功能障碍，就是另一种引起心力衰竭的因素动脉或者到达肌肉的血流是正常的，只是肌肉发生了改变，由于长时间的高血压，其他常见的情况，例如酒精，或者药物，这些会影响心脏排血功能，有时人们受到感染，这可能会导致肌肉发炎，从而心脏不能排血，这里有很长一列原因解释为什么人们会心力衰竭，还有东西也是可以渗入心脏的，从而影响它排血的功能，不过最常见的原因还是冠状动脉狭小。